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门诊慢特病待遇申办：流程再优化，复审更便捷
发布时间：2025年01月24日
为保障门诊慢特病患者待遇,让参保群众有更多的获得感、幸福感、安全感,醴陵市医保局通过优化门诊慢特病复审流程,进一步提高病种续接申办的便捷性,提升慢特病管理服务质效。
一、优流程,精简复审快速办。就门诊慢特病患者病种续接待遇申办,医保部门提供了两种便捷的申办途径。途径一:线上申请、即申即延。对符合线上申请的31个病种进一步简化复审流程,待遇到期前,定点医疗机构及时告知参保患者在“湘医保”公共服务平台提交延期申请,无需重复提交评审资料,经办机构根据申请患者就诊或用药记录,决定是否延期,原则上在工作日即申即延。途径二:线下申请、简化手续。针对未及时线上申请及其他需线下申请的病种,进一步简化送审资料,患者只需携带填写好的《门诊慢特病待遇资格认定申请表》、身份证复印件、近一年内相关就诊资料(如:门诊就诊记录、相关辅助检查报告以及门诊用药情况等),到各定点医疗机构医保窗口申办;各门诊慢特病定点医疗机构协助配合患者准备相关病历资料。
二、高效审,医保待遇及时享。各定点医疗机构每月20日(节假日顺延)将《门诊慢特病待遇资格认定申请表》和《慢特病门诊申请汇总表》加盖公章报医疗保障事务中心,由医保中心组织医药专家进行复审;医保中心每月28日前将审核通过人员的信息录入信息系统,复审资料由初审医疗机构存档。截至12月底,2024年度我市门诊慢特病待遇审核8456人次,135428人次享受门诊慢特病报销政策,医保基金报销金额3262.05万元,切实减轻了参保患者就医负担。
三、严管理,基金安全强保障。一是严格落实“双审”制度。参保患者的申办资料首先由医疗机构组织专家进行初审,初审通过后由医疗机构汇总提交至经办机构。经办机构按照“一随机、二交叉”的原则从专家库抽取同病种、不同医疗机构至少两名医药专家进行资格复审,确保审核公平、公正,符合申办标准要求。二是严格规范线上审核。针对需线上年审的31个门诊慢特病病种,医保中心组织医学专业人员进行审核,确保审核“零误差”。三是严格抓好随机抽审。专家复审后的门诊慢特病申办资料,医保中心按照10%的比例抽取资料再次进行复核,确保标准把控到位,参保患者待遇保障到位。
四、促改革,探索审核新模式。为进一步优化经办流程,醴陵市医保局正积极探索门诊慢特病线上审核模式,通过完善信息系统,畅通门诊慢特病患者与医院、医保之间的信息桥梁,让参保患者在家即可线上提交资料,专家在院即可完成审核,审核通过的次月即可享受门诊慢特病待遇,实现“不见面”“非接触”也能办好医保业务。
